がんの治療は、どこまでするべき？

治療と言っても、がんの治療のお話です。

がんの治療は、ご存じのように手術と化学療法、放射線療法に
大まかに分けられます。
多くのがんが、手術による治療が、一番治癒率が高い。
手術できないがんは、予後が悪いものが多い。

手術できないものの代表は、
白血病、リンパ腫。
そして、すべてのがんの転移性腫瘍を伴うもの。

つまり、転移があれば、がんは手術しないことが多い。
ただし、転移があったとしても、苦痛を取り除く目的があれば、
手術をすることがある。

なんで、こんなことを思ったかというと、
今、肺がんの末期の患者さんがいて、
いくら説明しても、手術ができないことを納得してくれなくて。
しかも、うちの院長も、もっと治療ができると思っているらしく、
苦痛を取り除くどころか、苦痛を助長していて。
なんか、それを見ていたら、自分がやっていることが、
どこまで患者さんのためになるのかが、不安になってきて。

その方は、すでに全身に痛みを生じていて、
肝臓への転移もあって、腹水もたまってきていて。
胸水が大量にあるけど、抜けきれなくて。
血痰は日に日に増えてきていて。
でも、自分がどれだけ悪いか、理解したくないようで。

このような場合、患者さんの何を持って
患者さんの幸せ、というのでしょうかね。
胸水がたまっているのは苦しいので、
胸水を抜いてあげれば、呼吸は楽になるかもしれない。
でも、それと同時に体の中の栄養素とかも抜けてしまうために、
体を危険にさらすことになる。

痛みどめは、腎臓を悪くする、というけれども、
これから先、長くない人生と考えれば、
腎臓を悪くすることを考えるよりも、
苦痛なく残りの人生を過ごしてほしいと思う。

緩和ケアに移行するのは、どの時点か、というのは
とても難しい問題です。
ですが、手の施しようがないと判断した場合、
やはり、患者さんのQOLを大切にしたい。
そう思ってやみません。

コメント 8

penpenさん、はじめまして。

病気をすると思うのです。ココロとカラダは別モノだと。
患者さんご本人が治療を諦めなければ、どんな緩和ケアも精神的な苦痛に満ちたものになってしまいますよね。治療を、生きることを諦めるって、そこに平穏が待っているとしても、難しい厳しい選択だと思います。負け戦とわかってても、戦いを挑む人もいるのでしょう。それがその人の生き様です。患者さんも、ご家族もきっとご本人の意思を尊重され、penpenさんの治療を受け入れて下さっていると思います。患者さんとご家族の期待に応えるべく、自信を持って、持てる技術を発揮して下さい。頑張って！

真剣に患者さんのことを思っている姿が目に浮かび、コメント入れずにいられませんでした。しろうとが失礼しました。
by ぱぱになったみけ (2011-11-07 21:57) 

>ぱぱになったみけ様

コメント、ありがとうございました。
まず、患者さんの意思なんですよね、何事も。
治療も、ケアも、結局は受ける人が納得していなければ、効果は半減してしまいます。何を受け入れ、何をあきらめるか。とても難しい選択だし、そこに何の強制もあってはいけないのだと思います。
少しでも、よりよい医療、ケアが提供できるよう、これからもがんばっていきます。

コメントに勇気づけられました。ありがとうございました。
by penpen (2011-11-08 22:29) 

こんにちは。

なるほど、と思いながら色々と読ませていただいています。

がん治療を生業としているのでちょっと意見を。

正直、手術による治癒率が高いというのはちょっと違うような気がします。
例えば最近の傾向で言うとたとえば食道がんで比較すると手術と化学放射線療法でほぼ同等の効果を得ているという結果も出ています。
（同等ステージにおいて、手術可能な病変に対して行った手術と化学放射線療法との比較についてです）

手術による治療法が治癒率が高いという風に見られているのは、手術の適応となる病変は比較的ステージの低い病変であるのでそう見える可能性があります。

緩和ケアについて。
緩和ケアって、末期の患者さんだけに行うものではないですよね？
僕は、治療中の患者さん、治療前の患者さんにも必要なことだと思っています。
緩和ケア＝終末期医療ではないはずです。
緩和ケア＝症状緩和のケア・・・そう思っています。
治療中の痛みやその他の症状、精神的な苦痛。
そういうところにも積極的に入っていってこそ緩和ケアなんじゃないかなと思っています。

すみません。
でしゃばってことを言ってしまって。
by とも (2011-12-03 13:54) 

ともさま

ありがとうございます。
おっしゃるとおりなんですけど、治療については患者さんにうまく説明できない、医療側の問題もあって、難しいです。しかも、今の職場では、院長の癌に対する把握がうまくいっていないようで、治療についての詳細を患者さんに伝える能力が不足しているのではないか、と思っています。本当は、セカンドオピニオンで専門家の診察をうけさせることが必要で、納得のいくように説明してもらった方が良かったのかな、と思ってしまいます。
まあ、それだけではないのでしょうけどね。
患者さんの側としては、『手術をすれば治る』ということを信じていて、それ以外の意見を受け入れようとはしなかった方でした。

私の認識をうまく伝えられなかったところにも、問題があったかもしれません。

緩和ケアについては、おっしゃるとおりです。
ただし、治療中のケアが必要なのは当然ですが、治療中の精神的ケアと、ターミナルのケアとでは根本的に違うと、私は認識しています。どちらもケアが必要なのは当然ですし、症状緩和、と言うことには変わりが無いのですが、関わり方に違いがあると思いませんか？

もう一つ。
現在、日本の医療の中で、これは言葉の使い方に因るのかもしれませんが、緩和ケア＝終末期医療になっているのも事実です。実際、緩和ケア病棟と、ホスピスとでは、担っている役割は殆ど変わらないのではないでしょうか。難しいところだと思います。

症状緩和、精神的負担、不安の緩和を積極的にしなきゃいけないのは、当然です。それは、すべての病気の治療に携わる者の責任だと思います。
病気だけ治療すれば良い、というのは、私は違うと思います。
この辺については、日本（だけでないかもしれませんが）はまだまだですね。
by penpen (2011-12-03 20:27) 

なるほど。
セカンドオピニオンはとても必要なことと思います。
どんなに知識があろうとも、必ずセカンドオピニオンは勧めるべきです。

それはそうと、緩和ケアの関わり方の違いはあるかもしれません。
しかしながら「がん」と診断を受けた時点から治療の効果で完治する可能性はあるとしても現在の医療では絶対というものはなく、残念ながら『死』を意識させるような病状説明は必要です。
現状ではがん治療に絶対はなく、どんなに早期であっても『死』を意識させる必要はあります。
治療にある程度の期待は必要かもしれませんが、過度の期待はとても危険です。
僕の患者さんはほぼ初診か2回目ぐらいで緩和ケアに介入してもらっています。
そのおかげで、しっかり治る患者さんにとってもそうでない患者さんにとっても非常にスムーズに移行することができます。

『癌』の告知ということを考えてもしかりです。

治療の選択方法にも早期であっても必ず『積極的治療をしない＝症状緩和』という方針を入れますし、入れなければならないと思っています。

僕は治療＝症状緩和だと思っています。
その究極が『取ってしまうこと』であるかもしれないし、抗癌剤や放射線で『消し去ること』かもしれません。
しかし、その症状緩和方法があまりにも辛く、耐えられないようなものであったら受ける価値があるかどうかというのはそれぞれの人の価値観だと思います。


そういう所で大切なのは、専門性を生かした『横断的な』チーム医療だと思っています。
同じ科でチームをつくるのは当然ですが、多職種でのチームを組んで患者さんに向き合っていくことがより必要なのではないかと思っています。

ちなみに、うちの緩和ケア病棟はホスピスとは違います。
基本は在宅です。在宅支援。
必ずしも担っている役割は一緒ではないと思います。

そういう職場にいる僕が恵まれてるのかもしれないですね。

by とも (2011-12-03 21:34) 

連続投稿すみません。

『癌の治療はどこまで？』と考えた時、緩和・終末期も全てがんの治療。僕はそう考えます。

この患者さんにしてあげられることは、もしかしたら辛さを増長させるかもしれないけれども納得されるまで積極的な治療をしてあげることかもしれないですね。
例え、それが寿命を縮め、苦痛が増えることになる可能性があるとしても。
それがご本人の希望。価値観です。
その疑問や希望を叶えてあげることも『緩和』だと思いませんか？
ただそれなりのリスクについては必ず説明する義務はあると思いますが。

それがそこの病院でできないのならばそのことをきちんと伝え、他院を紹介する。もちろん、帰ってくる場所を残しておいてあげて、です。
僕ならそうします。
by とも (2011-12-03 21:40) 

職場によって、かかわれる範囲は違います。
大きな病院組織にいれば、いろんな医師や看護師、支援員など、それぞれに専門家がいて、きめ細やかな対応ができる。そうではありませんか？
自分が今勤めているところは、大きな病院とは違って、はっきりいって家内工業的な感じです。そこの長がそうだ、といえば、たとえ間違っていても、意見をすることはできてもそれ以上に手出しができない。
しかも、大きな病院に受診できる人はしあわせです。
今のクリニックに来る患者さんの多くは、最後の最後で大学病院から見放された（もう化学療法もできない、あとはターミナルケアになる、といわれて、大学病院の適応ではない、といわれたり）患者さんや、
身寄りがなくて施設に入っていて、症状があっても気づかれず、本当に悪くなってから受診して、すでに化学療法も出きないくらいになってしまった方とか。
当然、ほかの病院に受診していただけるような方であれば、早急に受診できるように紹介しますし、現にがんセンターと両方に通院している方もいらっしゃいます。
今回問題になったのは、身寄りのない、胸水で発見された患者さん。すでに肝転移もあって、当然手術はできない状態。で、院長が告知したけど、納得いかず、治療をしたいというので、だっただセカンドオピニオンを受けさせたほうがいい、と言っていたのですが、院長が無理やりうちで治療を始めてしまった人。施設の人も、ほかの病院に受診に行くことをあまり積極的に考えてあげられず、結局は本人は不本意で納得がいかないまま症状は悪化していって、症状の緩和を院長が考えないから、モルヒネを始めたり、どうにか苦痛を取り除こうとしていた人。
院長の言い分は、「こんな人を大きな病院に受診させても、どうせ返されるんだから」。それは本当です。それもつらい。

ちゃんと説明してくれる病院ばかりではない、ちゃんと患者さんのことを考えてくれる病院ばかりではない。だから、経験の少ない私たちが、緩和ケアをしないといけなくて、だから悩むんです。

自分ならどうしたいか、そんなのはわかりきったことです。でも、小さいクリニックの役割って、とっても難しいです。
それこそ、がんの基幹病院に頑張っていただきたいものです。
by penpen (2011-12-04 11:32) 

地域医療は、penpenさんのような、何でも熟し臨機応変に対応して下さる医師のお陰で成り立っているように思います。
患者さんはもちろん、スタッフにもに親切で温かいpenpenさんに、一日も早く院長になって頂きたいです。
「事件は現場で起こっているんだ！」青島刑事な気分ですね＾＾

by 松の実 (2011-12-04 23:18)